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Artículos

Sección: Nicaragua
Publicado: Febrero 2006.

Miles en Nicaragua padecen de falta de acceso a ARV, mientras el Proyecto del Fondo Mundial brinda tratamiento a 100 por año

Por Richard Stern*
(Asistente en investigación: Laura Porras)

En Nicaragua, durante una visita de una semana entre el 6 y el 10 de febrero del presente año, no fue difícil descubrir que cientos, tal vez incluso miles, de Personas viviendo con VIH/SIDA se escapan entre las grietas del sistema y mueren sin tratamiento. Mientras tanto, la única fuente de financiamiento para ARVs, el Receptor Principal del Fondo Global, NICASALUD, se aferra a sus “indicadores” e inicia tratamiento para aproximadamente 100 personas por año.

Actualmente 154 personas adultas y 14 niñas y niños se encuentran en tratamiento en Nicaragua. Las 154 están siendo tratadas por el Dr. Carlos Quant y su asistente, Dra. Sumaya Moreira, en el Hospital Roberto Calderón, en la ciudad capital, Managua, hogar para alrededor del 25% de los cinco millones Nicaragüenses, son fondos que provee NICASALUD. El proyecto del Fondo Global inició hace casi dos años, lo cual quiere decir que 84 personas, adultas y niños y niñas, por año han recibido ARVs. (Un número indeterminado de personas – probablemente alrededor de 50 – reciben tratamiento en la aislada Costa Pacífica de Bluefields, pero este tratamiento es financiado por el Agencias de Cooperación Británica. Bluefields es inasequible por carretera, sólo se puede llegar allí por avión o barco. Las agencias británicas limitan su ayuda al apoyo de la región caribeña, una de las más pobres de Nicaragua).

Diez veces más muertes por SIDA por año que personas en tratamiento no es Acceso Universal

Pero de acuerdo con algunos médicos entrevistados que tratan a PVVS, incluyendo a dos del sector público y uno del sector privado que dona su tiempo, el número de casos no registrados ni reportados en Nicaragua es probablemente hasta diez veces el número que son diagnosticados y reciben tratamiento. Esto quiere decir que si hay 168 personas en tratamiento actualmente, pueden haber aproximadamente 1700 que requieren de medicinas ARV, pero que no reciben servicios del todo. En noviembre de 2004, ONUSIDA estimó que 1.000 personas necesitaban tratamiento en Nicaragua, y este número habría aumentado significativamente en los últimos 15 meses.

No existe un registro exacto acerca de las muertes relacionadas al SIDA por año, pero los médicos están de acuerdo un número por arriba de 1.000 por año es factible, aún y cuando la mayoría de estas muertes no se registran como muertes causadas por SIDA, y aún cuando lo son, la información no es recogida por ningún sistema Central de Registro que funcione apropiadamente. Sin embargo, algunas personas, incluyendo personal del proyecto del Fondo Global, están dispuestas a declarar que el acceso a ARV en Nicaragua es “universal”, un escenario muy poco probable si se dan diez veces más muertes por año que el número de personas en tratamiento.

Lo que es aún más perturbador es que los temas acerca del “acceso universal” y un proyecto del Fondo Global “exitoso” son frecuentes en los discursos que los Ministerios de Salud presentan en conferencias internacionales, pero que están basados en estadísticas equívocas, conclusiones erróneas y brindan un engañoso panorama de la situación actual de Nicaragua. Es también preocupante que la UNGASS II está ya en el horizonte y que no está claro aún qué ha logrado el Gobierno Nicaragüense desde el 2001 y qué podrá reportar a las Naciones Unidas en agosto próximo.

(No podemos decir que el proyecto del Fondo Global no sea “exitoso”. La primera ronda evaluativo fue recientemente aprobada por la Secretaría, permitiendo al proyecto proceder a su tercer año. Sin embargo, desde Agua Buena podemos informar acerca de lo que creemos está en el mejor interés de las PVVS).

La Coinfección VIH-TB sin exámenes para VIH

Varias interesantes observaciones sostienen nuestra hipótesis de que un gran número de PVVS se escapan entre las grietas del sistema. Por ejemplo, NICASALUD, quién recibe también $600.000 por año para su programa de TB del Fondo Global, reconoce su involucramiento en el tratamiento para TB de 1.300 personas en siete lugares a lo largo del país. NICASALUD también reporta que en un estudio “centinela” encontró que para una muestra pequeña, 3.7% de las personas con TB eran VIH+. Sin embargo, las personas participantes del estudio fueron las únicas en recibir pruebas para VIH. Hay 2.200 personas con TB en Nicaragua, incluyendo a aquellas en programas de los cuales NICASALUD no participa, entonces, es razonable estimar que de ellas aproximadamente 100 son VIH+. Sin embargo, excepto por aquellas que participaron del estudio centinela, ni siquiera se ha brindado pruebas a estas personas. Luego de nuestra conversación, NICASALUD indicó que poseen planes para iniciar las pruebas en todas las personas con TB este año, pero reconoció que esto no sucede hasta la fecha actual de febrero de 2006. Mientras tanto, un estimado de 100 personas VIH+ (3.7% de 2200) están recibiendo tratamiento par TB sin ninguna noción acerca del deterioro de su sistema inmunológico y de que requieren también terapia antiretroviral.

Recibimos otro indicador indirecto acerca de personas que caen entre las grietas por medio de una persona que trabaja con la Cruz Roja quien nos relató que conoce a 28 personas VIH+ en la ciudad norteña de Matagalpa. Ninguna de estas 28 personas ha tenido acceso a exámenes de CD4, mucho menos a ARVs. Aún así, cuando una persona va a realizarse la prueba de VIH en Nicaragua, es casi seguro que la decisión de realizarla o no será tomada con base al nivel de deterioro en su salud, cuando este nivel se alto, algún médico recomienda la prueba finalmente. Pero en Matagalpa nadie brinda el seguimiento necesario para asegurar que estas 28 personas reciban pruebas de CD4 y el monitoreo médico adecuado. Por supuesto que pueden haber más de 28 personas que han salido positivas a la prueba de VIH, o que necesitan el examen ya que presentan síntomas iniciales de SIDA. Sólo sabemos acerca de los casos que esta persona de la Cruz Roja conocía de primera mano. No hay evidencia de que NICASALUD esté realizando acciones para acercarse a Matagalpa, ni a muchas otras ciudades rurales y provinciales a lo largo de toda Nicaragua, para intentar asistir a aquellas personas que reciben resultados positivos en sus exámenes en obtener los servicios que requieren.

Finalmente, nuestra visita al Hospital Roberto Calderón en Managua fue tal vez el indicador más revelador acerca del número de PVVS que mueren antes de siquiera recibir servicios en relación al VIH. Ese día logramos entrevistar a cinco personas, todos hombres. Tres de ellos se encontraban hospitalizadas en condiciones muy graves (dos con casos avanzados de Cryptococcus Meningitis y una con Toxoplasmosis).

Todos estaban ahora recuperándose. Sin embargo cada historia era similar: Cuando aparecieron síntomas como diarrea y sudores nocturnos, cada uno fue a clínicas de salud en su vecindad. A cada uno se le dio “tratamiento” con medicamentos para los síntomas y fue enviado a casa sin más seguimiento. Por supuesto que no mejoraron pero, ya que el médico que les atendió no brindó recomendaciones adicionales, se recuperaron hasta que los síntomas empeoraron: iniciaron etapa SIDA de forma total. Dos de los tres ingresaron al hospital inconcientes en ambulancias. Ninguno de los tres había recibido seguimiento a su visita inicial a la clínica, ni se les había recomendado realizarse la prueba de VIH. Sin embargo estos son, presumimos, los que corrieron con mejor suerte: los que llegaron al hospital antes de morir.

Ninguna de estas PVVS hospitalizadas tenían conocimiento acerca de las ONGs locales, las cuales existen más que todo en Managua. Pero si no se están realizando diagnósticos en los “primeros contactos con los sistemas de cuidado de la salud” es lógico que las personas viviendo con el VIH no tenga noción acerca de la existencia de ONGs. Pero también es probable que incluso en el caso de Matagalpa, mencionado anteriormente, que ninguna de las personas con diagnósticos positivos tenga acceso a ONGs en las cuales conocer a otras PVVS, en especial a aquellas que se encuentren ya recibiendo tratamiento. Una ONG local de PVVS trata de visitar a las personas con SIDA hospitalizadas y busca fuentes alternativas por medio de las cuales obtener medicamentos para infecciones oportunistas cuando es necesario. Pero el día de nuestra visita al hospital, la persona de esta ONG no tenía si quiera el dinero de los pases de bus para llevar a cabo estas tareas. Se los brindamos.

Escapándose entre las grietas desde el punto de entrada al sistema

¿Cuántas de las personas de barrios pobres de Managua y a lo largo de todo el país son atendidas inicialmente por médicos sin capacitación para el diagnóstico temprano de SIDA y donde no hay pruebas para VIH? ¿Cuántas de ellas llegan a las clínicas ya extremadamente enfermas con una Infecciones Oportunistas (IO) y aún así no son diagnosticadas apropiadamente? ¿Cuántas personas tienen su primer contacto con un médico cuando se encuentran ya muy enfermas para trasladarse y además no tienen dinero para viajar? No poseen opciones. No hay medicamentos para IO afuera de Managua. Un médico puede prescribir medicamentos para IO, pero las familias tienen que pagarlas ellas mismas, comprándolas en farmacias donde son muy caras, especialmente tomando en cuenta que la mayoría de los y las Nicaragüenses viven al borde de la pobreza.

Lo arriba mencionado parece el tema más crítico y es uno que denunciamos hace más de un año, en lo relacionado a la falta de acercamiento y construcción de capacidades locales en áreas rurales para proveer de fuentes tempranas de referencia así como de tratamiento directamente en clínicas rurales; por parte del proyecto del Fondo Global. Sin embargo no existe evidencia de que la implementación de este proyecto en relación a este tema esté siendo tomado en cuenta por parte del Receptor Principal, y mientras no sea “un indicador” para el Proyecto del Fondo Global, es poco probable que sea abordado por el Mecanismo Coordinador de País, el Receptor Principal o el Administrador/Gerente de Portafolio (Portfolio Manager).

¿Cómo ha completado el proyecto del FG su evaluación de segundo año acerca del componente de TB, mientras no se han brindado exámenes de VIH a los pacientes de TB durante los primeros dos años, luego de desembolsar más de $1 millón exclusivamente para este componente? Dado el número de personas (1.300 atendidas por NICASALUD) relativamente bajo, las pruebas de VIH deberían haber estado disponibles desde el inicio del proyecto, y deberían de ponerse a disposición ahora de la manera más pronta posible.

Ya que el Fondo Global es la única fuente de financiamiento capaz de adquirir medicamentos en Nicaragua (con excepción del ya mencionado programa de ARV en Bluefields) y ya que se encuentran en cumplimiento de sus “indicadores”, parecen tener poca motivación para acercarse y brindar tratamiento a más personas. Otro aspecto que nos causa curiosidad es el costo de los medicamentos que están siendo comprados por NICASALUD, pero ellos no brindaron números específicos. Aún así, podemos asumir que el proyecto original del Fondo Global requería de un presupuesto para el tratamiento de 100 personas a un costo estimado de $1.200 por año, por persona para 100 personas por año más exámenes. Estos estimados fueron hechos con base a los mejores precios asequibles de compañías multinacionales en América central a inicios de 2003 cuando el proyecto fue redactado. Sin embargo, estos costos hoy en día se encuentran por debajo de los $400 por persona por año, gracias a que el Receptor Principal adquiere ahora medicamentos genéricos pre-calificados. Por lo tanto, la matemática básica nos indica que debería de sobrar dinero cada año, basándonos en las estimaciones originales de costos. De hecho, proveer de medicamentos ARV a 100 personas por año a un costo de $400 por persona son sólo $40.000 por año, cuando se presume que el presupuesto anual para ARVs es de alrededor de $250.000.

¿Por qué no utilizar este dinero extra para tratar a cuatro veces más personas, salvar más vidas, y tratar de ir más allá de los indicadores? ¿Qué hace el Fondo Global en estos casos donde los precios caen durante la ejecución del proyecto y existen, presumiblemente, un exceso de fondos disponibles?

Otro problema actual es que ni Kaletra ni Tenofovir son accesibles en Nicaragua, en este momento, sólo una pequeña cantidad de personas en tratamiento están empezando a necesitar terapia de rescate. El costo de estos medicamentos es de hecho desproporcionado, pero deben ser asequibles de todas formas.

(Durante nuestra reunión/cena el 7 de Febrero, sugerimos a personal de NICASALUD, incluida su directora la Dra. Josefina Bonilla, que la organización podía solicitar autorización del Fondo Global para cambiar el “indicador” relacionado con los ARVs para tratar a más personas, y que deberían también dirigir esfuerzos para promover el alcance a áreas rurales y barrios empobrecidos, proveyendo de pruebas para VIH y servicios de CD4 para los centenares o miles que requieren de tratamiento inmediato y luego proveer seguimiento a dicho tratamiento. De hecho, de acuerdo a los números actuales proveídos por el Fondo, el número de PVVS que “se espera” tengan tratamiento para la conclusión del proyecto luego de los cinco años de duración es de 390; NICASALUD parece satisfecha con ese número, aún y cuando información de que esto no es así sería más que bienvenida)

Máquinas para CD4 recogiendo polvo en el Ministerio de Salud

De forma sorprendente, ninguna de las dos máquinas de CD4 con las que cuenta el Ministerio de Salud está funcionando. De acuerdo a NICASALUD, aún y cuando contaban con un presupuesto de $33.000 para la compra de una de estas dos máquinas, no existe un renglón presupuestario para los $500 necesarios para la compra del repuesto necesario para reparar la máquina. Así que ésta permanece sin uso en el Laboratorio del centro de Managua.

Los exámenes de CD4 se encuentran ahora disponibles, utilizando la técnica menos cara de Dynabeads, a través de la organización no gubernamental Xochiquetzal en Managua, pero esta no es una clínica de salud pública. La Fundación Xochiquetzal tiene una historia de 10 años apoyando el acceso a tratamiento y los derechos humanos de las personas viviendo con VIH/SIDA y tomó la progresiva iniciativa de resolver al menos parcialmente el tema de los CD4, luego de que tanto el Fondo Global y el Ministerio de Salud fracasaran en hacerlo. Xochiquetzal, dirigido por Hazel Fonseca, ha tomado ahora el reto de tratar de recoger fondos (o donaciones de medicamentos) para proveer de tratamiento para quienes tienen infecciones oportunistas. Por alguna razón, los $10 millones del componente de SIDA del proyecto del FG no incluye fondos para estos medicamentos y no hay evidencia de que NICASALUD vaya a pedir un cambio en el mismo, aún y cuando es una necesidad crítica.

Hablé con dos personas miembros del MCP de agencias de Naciones Unidas, el Dr. Reynaldo Aguiler de OPS y el Dr. Pedro Villanueva del UNFPA (Fondo de Población de Naciones Unidas) pero ninguno pudo explicar por qué las máquinas de CD4 se encontraban fuera de funcionamiento. El Dr. Aguiler aseguró que los costos de reparación deben ser más de los $500 indicados por NICASALU, pero no pudo explicar por qué una máquina nueva, presumiblemente garantizada por el fabricante, nunca ha funcionado luego de seis meses de permanecer en el Laboratorio del Ministerio de Salud.

De acuerdo a los médicos entrevistados, existe un atraso de de entre dos y tres meses para recibir los resultados de los exámenes de Carga Viral. La razón de este atraso no nos fue clarificada.

El Fondo Global en Nicaragua: ¿una fuente de cambio significativo o un “obstáculo”?

De acuerdo con los datos proporcionados por el Fondo Global, para febrero de 2006, NICASALUD ha recibido desembolsos por $4 millones para el proyecto de VIH/SIDA, $1.3 millones para el componente de Tuberculosis y $3.3 millones para el proyecto de Malaria.

El total de presupuesto para los cinco años de proyecto es de $18.5 millones, de los cuales $8.6 millones han sido desembolsados ya.

Todo el acceso a tratamiento con ARV en Nicaragua (de nuevo con la excepción del aislado Caribe) es proveída por el Fondo Global. Irónicamente, este no fue siempre el caso. En algún momento, el gobierno nicaragüense fue forzado a proveer de terapia antirretroviral. Esto ocurrió a inicios del 2003 como resultado de una petición, presentada por la Asociación Agua Buena -que dirijo- y la ONG en derechos humanos CEJIL Mesoamérica, la cual fue enviada a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos en Washington. Como resultado de esa petición, originalmente firmada por 15 PVVS Nicaragüenses, la Comisión Interamericana ordenó al Gobierno Nicaragüense iniciar el tratamiento de estas primeras 15 personas, cuyas peticiones fueron aceptadas por la Comisión. Luego de algunos atrasos, el gobierno cumplió, estableciendo así el precedente de tratamiento financiado por el gobierno para PVVS.

Entonces aparece el Fondo Global con sus “indicadores” y lo que sucede es:

Primero que todo, en lugar de continuar el crecimiento de la presión hacia el gobierno para aumentar el cuidado a personas viviendo con el VIH/SIDA como prioridad nacional, el Fondo Global es visto como un “rescatador” y toda la procura de medicamentos ARVs es dada por el Fondo. Incluso los costos de terapia de las 15 personas iniciales, cuyo tratamiento sentaba el “precedente” legal para la atención por parte del gobierno, fue transferido al Fondo Global, levantando así la responsabilidad financiera del gobierno para el acceso a ARVs.

Qué sucederá cuando el Proyecto del Fondo Global finalice en el 2008 es cuestión de adivinar para cualquiera; pero era claro en algún punto, hace tres años, que existía una creciente marea de activismo entre las PVVS dirigido hacia el gobierno y el Ministerio de Salud, pero la llegada del Fondo Global ha ahogado parcialmente este activismo, y que el mismo no ha resurgido en el sentido de intensa presión hacia el Gobierno Nicaragüense para que asuma su rol y responsabilidad de proveer cuidados en salud para las personas con VIH/SIDA. Una de las más preocupantes conclusiones a las que nos lleva nuestra visita está en relación a la filosofía de “proyectos propios de país (country driven)” del Fondo. Esta filosofía permitió que fuese aceptado un proyecto que brindaría tratamiento a sólo 100 personas por año (¡y sin fondos para tratamiento de Infecciones Oportunistas!) y luego permitió que el Gobierno cediera su responsabilidad al Fondo, dejando a otras PVVS sin acceso alguno, en lugar de por lo menos iniciar la toma de acciones para asegurar el cuidado de la salud para todas las PVVS.

El funcionamiento del rol de las Naciones Unidas como Agencias Rectoras dentro de los MCP es otro tema que requiere de inmediata atención. Como se indicó, entrevistamos a dos personas miembros del MCP, una de la OPS y otra de UNFPA.

El Dr. Aguiler, de la OPS, fue muy atento al indicar que buscaría respuestas a las preguntas por mí presentadas durante nuestra entrevista, pero parece curioso que no estuviese enterado ya de estas situaciones. Sí indicó que brindaría seguimiento a las preocupaciones por mí externadas. Sugerí que el rol de las Agencias de Naciones Unidas y sus representantes en los MCP no debería ser pasivo, y que se requería prestar atención a una diversidad de temas. El Dr. Aguiler indicó que Kaletra será ordenada y disponible en Nicaragua este año, pero no pudo precisar una fecha. En cuanto a la falta de tratamiento disponible se refirió a una posible donación por parte de Brasil, pero ignoró mi pregunta en relación al por qué NICASALUD no puede proveer de más tratamientos ahora, con un superávit de fondos. El Dr. Aguiler también mencionó que a todas las personas con Tuberculosis se les estaba ofreciendo exámenes de VIH, pero fue la única persona en afirmar semejante cosa. Todas las demás fuentes indicaron que esto no era cierto. En general, las respuestas del Dr. Aguiler me dejaron perplejo.

En cuanto al Dr. Villanueva del UNFPA, sus respuestas fueron cándidas. Aseguró desde el principio no estar al día en los temas relacionados al proyecto con respecto al cual le preguntaba, y no estaba muy seguro de por qué estaba en la lista de personas que pertenecen al MCP que se encuentra en el sitio de internet del Fondo Global, dice no atender a las reuniones, ya que el UNFPA no tiene derecho a voto.

El Rol del MCP en Nicaragua

Ya que $18 millones de dólares son una gran cantidad de dinero, uno esperaría que el MCP monitoreara de cerca las varias situaciones que hemos mencionado, así como muchas otras, en relación al proyecto del FG; pero en el caso de agencias de Naciones Unidas fue difícil discernir si esto es así. Tuve la impresión, por incorrecta que fuese, de que el personal entrevistado de Naciones Unidas se “identificaban” más con NICASALUD como “colegas” que con las PVVS pobres que se enfrentan a condiciones inaceptables. Una de las debilidades de los MCP de la región de Latinoamérica y caribe ha sido tradicionalmente que quienes son miembros no son quienes están muriendo por el SIDA. Muchos de ellos provienen de contextos de clase alta y, aunque sea de forma inadvertida, han “absorbido” el rampante clasismo de estas sociedades, donde las diferencias entre ricos y pobres son desgarradoras.

Esperamos que el MCP de Nicaragua, el Recipiente Principal del Fondo Global, el Ministerio de Salud de Nicaragua y la OPS puedan responder a nuestras observaciones y conclusiones. Esperamos además que la Secretaría del Fondo Global en Ginebra pueda clarificar algunos de los puntos a los que nos hemos referido.

*Director y **Asistente de Proyecto

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