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Artículos

Sección: Regional
Publicado: Octubre 2007

Carta Abierta al Dr. Michel Kazatchkine, Director del Fondo Mundial para SIDA, Tuberculosis Y Malaria

 

23 de Octubre, 2007

Dr. Michel Kazatchkine
Director
Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria
Ginebra

Estimado Doctor Kazatchkine:

En primer lugar quisiera agradecerle por su invitación al Foro Regional de América Latina y el Caribe celebrado en Bogotá a principios del mes de octubre.

La Asociación Agua Buena de Derechos Humanos ha establecido sus prioridades en los últimos cinco años con el fin de centrarse en la ejecución rápida y efectiva de los proyectos del Fondo Mundial en ciertos países, especialmente en aquellos donde el acceso a las vitales medicinas sigue siendo un asunto crítico.

La situación parece haber mejorado considerablemente en este período y sabemos que miles de personas están recibiendo actualmente los antirretrovirales gracias al apoyo del Fondo Mundial en los países más pobres de Latinoamérica y el Caribe (LAC). Pero existen todavía algunos problemas que me gustaría resumir de manera sucinta en esta carta (dado que suelen ser temas complejos).

Quisiera añadir que estuve gratamente impresionado por su buena disposición y su apertura con la Sociedad Civil reunida en el Foro de Bogotá. Pero también muchas personas, de los más diversos sectores, discutieron «en los pasillos» sobre los «límites»  de lo que el Secretariado es capaz de hacer.  Quizá algunos de los problemas a los que me refiero en la presente carta --y que se traducen en acciones posibles--, vayan más allá de las políticas del Fondo Global que se aceptan como normalmente realizables por el Secretariado.  Pero me considero optimista, y pienso que siempre vale la pena intentar descubrir lo que puede ser transformado, incluso dentro del marco de la filosofía de «proyecto manejado por el país» que tiene el Fondo, y especialmente cuando dichas políticas pueden inadvertidamente tener efectos adversos para las PVVS cuyas vidas se encuentran en peligro.

Quizá bajo su liderazgo y mediante su compromiso con el acceso a los ARV y a la atención integral, encontrará usted durante su mandato áreas  en las que estos límites pueden ser movidos de manera que se consiga mejorar no solamente los indicadores que el Fondo Global emplea sino también el impacto fundamental de los proyectos sobre las poblaciones beneficiarias y su supervivencia. Éstas son mis esperanzas al enviarle esta carta.

El Fondo Mundial y la sostenibilidad de los tratamientos en los países de renta mediana o baja

La región de Latinoamérica y el Caribe se enfrenta al gran dilema de la sostenibilidad de los tratamientos cuando los proyectos del Fondo Mundial dejen de estar disponibles en la región. Por una parte, se comprende la importancia de realizar cabildeo ante los gobiernos nacionales a fin de garantizar los tratamientos en el sector público. El Fondo Mundial no puede suministrarlos indefinidamente. Por otra parte, algunos países como Jamaica, Guatemala, Belice, Honduras, República Dominicana, Ecuador, Paraguay, El Salvador, Bolivia y Nicaragua actualmente dependen del Fondo Mundial casi por completo para acceder a los tratamientos. En el caso de Perú, un proyecto innovador ha permitido a este país el pasar de una dependencia de los fondos del Fondo Mundial a tener su cobertura en el sector público proporcionada casi en un 100%  por el Ministerio de Salud. Sin embargo, muchos activistas peruanos se preguntan preocupados si su gobierno podrá mantener tal compromiso en este momento, cuando más de 7,000 personas están recibiendo tratamiento en el sector público.

El alto coste de los medicamentos de segunda línea y el costo aún mayor de las medicinas más nuevas que posiblemente aparezcan pronto en el mercado sigue siendo un obstáculo real y significativo para los países más pobres de Latinoamérica y el Caribe. Muchos de estos países están clasificados por debajo del puesto 100 en el último Índice de Desarrollo Humano (IDH) del PNUD y ninguno de ellos se encuentra por encima del puesto 80 (véase la tabla 1 más abajo). Tenemos la esperanza de que el Fondo Mundial seguirá dando prioridad al acceso a los tratamientos en los países más pobres y que continuará desarrollando enfoques que tengan muy en cuenta la importancia de garantizar el acceso a los tratamientos al tiempo que los activistas y otros «actores clave» siguen presionando para que los gobiernos nacionales asuman su responsabilidad en este sentido.

Tabla 1 Cantidad de proyectos a cinco años del Fondo Mundial en relación al IDH del PNUD en algunos países de LAC

País Cantidad aprobada
para 5 años (millones)
Ronda IDH de PNUD 2006

Honduras

$27.3

1

117

Belice

2.4

3

95

El Salvador

19.5

2

101

Guatemala

40.9

3

118

Nicaragua

10.1

2

112

Perú

22.2

2

82

Ecuador

13.8

2

83

Bolivia

15.8

3

115

Jamaica

23.3

3

104

República Dominicana

48.5

2

94

Problemas relacionados con los Receptores Principales

En algunos casos, los receptores principales individuales siguen actuando de manera caprichosa con respecto a los medicamentos vitales. Por ejemplo, tenemos información de que el RP de Guatemala, World Vision, alcanzó el «indicador» de unas 600 personas en tratamiento por año a principios del mes de mayo.  Pero sabemos que World Vision está pagando mucho menos por medicamento de lo que habría sido el presupuesto previsto cuando el proyecto fue presentado en el año 2003. ¿Por qué este dinero sobrante no se emplea para dar tratamientos a más personas, aún cuando ello implique ir más allá de lo exigido por los indicadores? ¿Cuál es la postura del Fondo Mundial con respecto a cambiar los indicadores a medida que emergen nuevas necesidades?

Ofrecemos un segundo ejemplo de cómo la rigidez para la realización de proyectos puede poner vidas en peligro (rigidez con la que, por desgracia, también el Fondo Mundial parece darse por satisfecho). La Dra. Mirna Barahona, representante de World Vision, nos explicó en una carta recibida el 3 de octubre pasado (copia disponible en nuestros archivos) que el Tenofovir que está siendo adquirido actualmente no puede ser empleado para las PVVS que iniciaron su tratamiento en la primera fase del proyecto del Fondo Global y que ahora presentan resistencia o fallo clínico, sino únicamente para las PVVS que desarrollan resistencia en la segunda fase del proyecto, ya que el presupuesto de esta compra es para la segunda fase. Sin embargo no existe ninguna otra fuente de abastecimiento de Tenofovir en Guatemala, por lo que esta decisión nos parece trágica e innecesaria. Es evidente que las PVVS que más podrían requerir de Tenofovir en estos momentos son las que han empezado el tratamiento durante la primera fase del proyecto.

Informaciones recientes facilitadas por médicos nos indican que cada día mueren tres personas solamente en uno de los varios hospitales principales de Guatemala, mientras que las muertes diarias en todo el país ascienden a ocho. Esto constituye un total de 3,000 muertes cada año en un país en el que los $40.9 millones del Fondo Mundial debían tener un impacto significativo en la mortalidad por VIH.  No está claro hasta dónde llega la responsabilidad de World Vision en todo esto y dónde empieza la responsabilidad del Gobierno nacional, pero sí es evidente que se necesita una evaluación de todos los actores clave para saber por qué tantas personas siguen muriendo de SIDA en Guatemala aún cuando se dispone de tanto dinero; World Vision debe formar parte de esta evaluación y no seguir insistiendo con el argumento de que están cumpliendo con sus indicadores, como nos han comunicado hasta ahora. Aunque hemos elegido a World Vision como ejemplo, hemos encontrado situaciones similares en muchos Receptores Principales.

Un problema complejo relacionado con lo anterior es el de las necesidades cambiantes de las PVVS, que no fueron previstas durante una fase determinada del proyecto. En algunos casos el número de PVVS que requieren tratamiento crece más rápido de lo inicialmente proyectado durante la Fase I o la Fase II del proyecto. Por ejemplo, se estima que en República Dominicana 6,500 personas tienen acceso a los ARV gracias a los desembolsos del Fondo Mundial (con un total de $48.5 millones para su proyecto de cinco años). Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad no disminuye y unas 5,000 personas murieron de SIDA el año pasado, lo que significa que probablemente entre 8,000 y 10,000 personas requieren ahora el tratamiento.  Sin embargo los presupuestos y los parámetros ya están básicamente establecidos y no existe por parte del Fondo Mundial la posibilidad de flexibilizarlos para acomodarse a los panoramas cambiantes que presenta la epidemia después de que un proyecto ha sido aprobado. No tengo certeza de lo que debería hacerse al respecto, pero pienso que es un problema que el Fondo Mundial debe tener en cuenta tanto en sus directrices como respecto a los presupuestos asignados para los ARV.

En Guatemala es evidente que a la hora de presentar su proyecto, se subestimó el número de nuevas PVVS que necesitarían tratamiento cada año, así como el número de personas que necesitarían terapia de rescate. Es un hecho conocido que, tanto en Guatemala como en República Dominicana, los Gobiernos nacionales no están comprometiendo los recursos necesarios para complementar los fondos proporcionadas por el Fondo Mundial. Sin embargo, y de modo un tanto paradójico, la llegada del Fondo Mundial ha provocado en muchos países una cierta complacencia en las comunidades afectadas por lo que respecta a sus esfuerzos de incidencia ante sus propios gobiernos. Pero muchos han descubierto enseguida que los proyectos del Fondo Mundial dejan algunos vacíos importantes en cuanto a la prestación de servicios médicos de urgencia, tanto si se trata de medicamentos de segunda línea como de la falta de reactivos para la puntual realización de pruebas de carga viral y CD4, así como de la falta de medicinas para infecciones oportunistas y otros.

De igual manera, los precios que cambian constantemente afectan los costes de suministro de los ARV. Si bien los costes del tratamiento de primera línea han disminuido desde que algunos proyectos fueron aprobados, es cada vez mayor el número de personas que requieren tratamientos de segunda línea, lo cual no ha sido previsto en muchos de los proyectos del Fondo Mundial. Honduras constituye un ejemplo de cómo durante la mayor parte de 2006 y aún en la actualidad no se ha contado con inhibidores de proteasa de segunda línea, especialmente Kaletra, lo que ha producido muchas muertes porque ni el Receptor Principal ni el Gobierno nacional estaban en condiciones de proporcionar el tratamiento de segunda línea. Ahora vemos que Honduras está adquiriendo y utilizando Kaletra desde que el precio descendiera desde los $5,000 anuales hasta los $550 por una versión genérica, aunque sigue habiendo vacíos en la cobertura. De igual modo, pronto se registrarán en LAC los tratamientos llamados de «tercera línea» conocidos como inhibidores de la integrasa (el producto de Merck, Isentress, ya está disponible en México), pero probablemente los precios de estos medicamentos serán aún más altos que Kaletra. Sin embargo, para aquellas personas que experimenten el fracaso de la segunda línea en los próximos años, los inhibidores de la integrasa podrían ofrecer la mejor opción como terapia de rescate.

En relación con la prevención de la transmisión vertical (TV), la OPS ha informado en su último resumen regional que el número de madres embarazadas VIH positivas, que actualmente reciben ARV para prevenir la TV en los países que analizamos en esta carta, se desglosa en lo siguiente:

República Dominicana 27 %
Ecuador 22 %
El Salvador 18 %
Guatemala 10 %
Honduras 12 %
Perú 9 %

En otros países de LAC los números son dramáticamente diferentes, con Argentina ostentando un 87%, Costa Rica y Chile con un 100% y Cuba, un 98%. 

Una vez más, dados los recursos proporcionados por el Fondo Mundial para los países arriba citados, sería de esperar que esta área crítica fuese mejor atendida y que el impacto de los proyectos se hiciera patente en lo tocante a estas infecciones que son altamente prevenibles. Las estadísticas a las que nos referimos bien podrían no ser un resultado del fracaso de un proyecto del Fondo Mundial en sí mismo, pero ciertamente reflejan la necesidad de que el Fondo Mundial participe en una evaluación de carácter holístico acerca de las modalidades de coordinación entre los MCP, los RP y los Programas nacionales de SIDA a la hora de asignar los recursos.

Cuando las políticas de un Gobierno nacional dominan a los MCP e «invalidan» buenas prácticas

En la India , donde pasé seis semanas el año pasado, no hay disponible NINGUNA medicación de segunda línea, lo que constituye una «decisión letal» por parte de la directora del programa nacional de SIDA (NACO), la señora Sujatha Rao. Sin embargo, los fondos para estas medicinas están, al menos teóricamente, disponibles a través de una serie de fuentes, incluyendo la subvención de la 4ª Ronda aprobada para el acceso a los tratamientos, que sin embargo no hace mención específica de las medicinas de segunda línea. Aproximadamente un 85 % de este dinero no había sido utilizado todavía cuando estuve en India. Pero la decisión de la señora Rao acalla las voces de las PVVS pobres, humildes y enfermas de la India que han venido promoviendo y manifestándose a favor de los medicamentos de segunda línea por más de un año. NACO forma parte del MCP y las PVVS más pobres están representadas en ella con una pequeña minoría de votos, pero NACO ha decidido que estas PVVS de la India que requieren de segunda línea son superfluas. Si los gerentes de portafolio del Fondo Mundial pudieran y quisieran aconsejar al MCP sobre el uso de los millones de dólares que aún no se han empleado, tal vez tendríamos un panorama distinto para aquellos cientos de personas que hoy mueren cada mes por falta de medicación de segunda línea.

Tras una conversación mantenida en diciembre pasado con su predecesor, el Dr. Richard Feacham, acerca de esta situación, recibí una carta del gerente de portafolio de la India, el señor Tafiqur Rahman. Puede consultarse la carta del Sr. Rahman y nuestra respuesta desde nuestra Web: http://www.aguabuena.org/ingles/articules/india200612.html

Por desgracia, como indica mi respuesta a la carta del Sr. Rahman, me dio la impresión que él estaba más interesado en defender la decisión de no utilizar los medicamentos de segunda línea que en buscar una solución propositiva dentro de los parámetros de procedimientos establecidos por el Fondo Mundial. Incluso hoy, transcurrido un año, ¿qué ha hecho el Fondo Mundial para intentar que el MCP (dentro de sus parámetros) tome una decisión respecto a la entrega de tratamiento de segunda línea empleando unos fondos que están disponibles?

Personalmente no estoy seguro de cómo una filosofía con «proyecto manejado por los países» se vincula a las «mejores prácticas» cuando se trata de problemas que son de vida o muerte para poblaciones que podrían beneficiarse de los fondos del Fondo Mundial, pero espero que este problema siga ocupando un lugar prioritario entre sus preocupaciones como Director Ejecutivo. El Fondo Mundial sigue dando un mensaje en cierto modo «ambivalente» a los activistas de la Sociedad Civil que se centran en la justicia social y que dedican sus esfuerzos a conseguir el acceso universal. Por una parte, el Fondo Mundial está continuamente promoviendo el «papel» y la importancia de la Sociedad Civil y , por otra, el término «país» empleado en la frase «proyecto manejado por el país» lleva implícita la presencia dominante de los Gobiernos nacionales, como se constata en el caso de la India y de muchos otros países, que con frecuencia no comparten las mismas preocupaciones que las de los activistas de la Sociedad Civil en lo relativo a la supervivencia de las personas más pobres y vulnerables del país. En muchos de estos casos, no solamente se trata de los gobiernos como tales sino de una combinación letal de los Receptores Principales con los MCP, quienes se encuentran concentrados con rigidez en los «indicadores» en lugar de pensar en vidas humanas. Según un informe del propio Fondo, «La sostenibilidad del Fondo Mundial depende de la participación plena de la sociedad civil en sus estructuras y procesos; de que las voces de la Sociedad Civil se traduzcan en acciones y de que la participación de la sociedad civil garantice la distribución inmediata de los recursos limitados a las áreas y comunidades que más los necesiten.» (Una asociación en evolución: El Fondo Mundial y la Sociedad Civil en la lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, Pág. 9)

Composición del MCP con respecto a los/las que muy probablemente morirán de sida

En relación con la composición de los MCP, es evidente que existen aún varios problemas importantes. Aún cuando actualmente existen «más» representantes de la Sociedad Civil en los MCP, no vemos que esto sea siempre garantía de una verdadera y significativa participación de las poblaciones más marginadas de la Sociedad Civil. Entre estas poblaciones se incluye, entre otras, a hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, personas transgénero, minorías étnicas como los haitianos de República Dominicana, las poblaciones indígenas de las montañas de Guatemala, las comunidades aisladas de garifunas en Honduras y muchos otros ejemplos. En muchos de estos países todavía mueren personas por falta de acceso a los ARV (así como a causa de la falta de programas de prevención) mientras que otras poblaciones menos marginadas de PVVS ya vienen recibiendo los ARV desde hace años. Nos gustaría ver que estas poblaciones verdaderamente marginadas estén representadas en los MCP por los actores claves de la Sociedad Civil que éstos muestren un verdadero compromiso con la lucha por la justicia social de todas las comunidades. Se habló mucho acerca de la inclusión de las «poblaciones vulnerables» en la composición de los MCP durante la reunión de Bogotá, pero ello se centró fundamentalmente en las trabajadoras sexuales, los usuarios de drogas intravenosas y las poblaciones de HSH y transgéneros. En efecto, estas poblaciones necesitan ser incluidas en los MCP según lo comentado por usted y muchos otros participantes del foro regional.  Sin embargo, somos muy conscientes, a partir de nuestra propia experiencia en Agua Buena, de que prácticamente no existe representación de las otras poblaciones mencionadas más arriba y que son éstas las que más probablemente mueren sin tener ni voz ni voto en los países del Fondo Global. Nos preguntamos acerca de la «legítima representación» de las personas que son las más vulnerables en muchos países, principalmente por ser las más pobres. La pobreza es la mayor causa de muerte por SIDA en Latinoamérica al igual que ocurre en África y Asia. Y sin embargo no existe ninguna propuesta o plan que asegure que las minorías étnicas y las poblaciones empobrecidas tengan una representación significativa en los MCP.

Si el Fondo Mundial analizase la demografía de los que mueren de SIDA en los países destinatarios de Latinoamérica y el Caribe, el resultado seguramente identificaría a las minorías étnicas y a las personas en extrema pobreza como los que más probablemente morirán en este momento de la epidemia. Estas personas a menudo habitan (aunque con excepciones) en zonas rurales apartadas de las capitales, donde es suministrada la mayor parte de los tratamientos. Estas poblaciones deben ser también consideradas como «poblaciones vulnerables». Nos parece que este problema no está siendo lo suficientemente abordado por los MCP actuales.

En su lugar, parece darse atención significativa a estos grupos especialmente marginados sólo en forma de confiar en la «buena voluntad» que muestran los miembros más empoderados de los MCP; y, de acuerdo con nuestra experiencia, esta «buena voluntad» no siempre ocurre.

Los agentes locales del Fondo

En cuanto a los agentes locales del Fondo (ALF), existe el problema de los incoherentes estándares de control, seguimiento y evaluación por parte de estas agencias. Aunque estas agencias reciben más del 25 % del presupuesto operativo central del Fondo Mundial, la mayoría parecen estar mejor entrenadas para hacer el monitoreo de los aspectos financieros de un proyecto que para hacer un monitoreo del impacto real de los proyectos en el terreno, según se señaló en la reunión de Bogotá. En nuestra experiencia, este problema también tiene relación con las dificultades de acceso a los ARV que afecta a las PVVS marginadas, que siguen estando notoriamente ausentes de las intervenciones relativas a las enfermedades promovidas y ejecutadas por los MCP y los PR. Si el agente local del Fondo es total o parcialmente responsable de determinar el resultado de una filosofía basada en el rendimiento, ello no debe ocurrir en un vacío sino desde un punto de vista holístico.

Por ejemplo, si un «Receptor Principal X» ha alcanzado su indicador con éxito y ha puesto a 1,000 personas bajo tratamiento en el país «y» durante dos años, entonces es posible que hayan alcanzado con éxito su «indicador». Por otro lado, siempre hablando hipotéticamente, durante el mismo período murieron 50 personas en el mismo proyecto debido a las interrupciones en su tratamiento y otras 50 murieron por no poder pagar las tarifas de co-pago; 50 porque los médicos no querían iniciar tratamiento con ellos por no tener los resultados «requeridos» de las pruebas de CD4 o carga viral; otros 50 porque sólo había un cóctel de primera línea e iniciaron aparentemente su tratamiento con resistencia a uno o los tres fármacos; otros 100 murieron porque eran «inmigrantes indocumentados» que no cumplían con los criterios para ser candidatos a recibir terapia en el programa nacional; 50 murieron por falta de acceso a medicinas para las infecciones oportunistas y otros 100 murieron por no tener el dinero para hacer el viaje desde áreas geográficamente remotas hasta las clínicas que dan TAR, entonces ¿podemos decir de verdad que se han realizado «las mejores prácticas» y que se ha hecho todo lo posible para satisfacer las necesidades de esas poblaciones objetivas? Obviamente no. Sin embargo, en las investigaciones realizadas por el agente local del Fondo, las 500 personas que murieron durante el período de evaluación del proyecto serían teóricamente «invisibles» y el proyecto sería considerado «un éxito».

En Agua Buena estamos contra la imposición de «penas» a un proyecto porque haya «fracasado» en el cumplimiento de un indicador relativo a problemas de vida o muerte. Quienes sufren estas penalizaciones no son por lo general las personas que trabajan para el Receptor Principal o quienes integran el MCP sino, por el contrario, las personas sin nombre, y generalmente más pobres, como lo hemos descrito en esta carta, que estarían en peores condiciones todavía si los fondos de proyecto fuesen retenidos. El Fondo Mundial y su agente local deben concentrarse en unos indicadores verdaderamente «holísticos» a la hora de evaluar las actuaciones en situaciones de vida o muerte, y al mismo tiempo deben buscar intensamente formas de colaboración con los RP y demás partes interesadas con el fin de asegurarse que los vacíos como los aquí descritos en el ejemplo hipotético puedan ser remediados con toda rapidez. En sí misma, la filosofía de «proyecto manejado por el país» debe evolucionar hasta el punto de incorporar todos aquellos vacíos que se generan constantemente y que se intentan describir en esta carta.

Los Gerentes de Portafolio

De acuerdo con la experiencia de Agua Buena, pensamos que son necesarios más gerentes de portafolio para el Fondo Mundial a fin de manejar adecuadamente los complejos problemas que emergen durante la ejecución de los proyectos; la cuestión fue debatida en diversos foros durante la reunión de Bogotá. También apoyamos la idea de contar con gerentes de portafolio capacitados que permanezcan en el país entre tres y seis meses cada vez – o durante los momentos críticos de un proyecto – de manera que puedan comprender adecuadamente las complejidades de la ejecución y que intervengan cuando sea necesario.  No queremos con esto que se cree una nueva «Agencia de ONU », pero lo cierto es que muchos actores claves de la región han señalado esta cuestión, dada la complejidad y la gravedad de los problemas que han surgido en los últimos cinco años durante la ejecución de proyectos en muchos de los países de Latinoamérica y el Caribe.

No creemos que los Gerentes de Portafolio deban prestar apoyo técnico en sí, pero sí que deben estar disponibles para ayudar a los MCP y los RP a tomar decisiones puntualmente respecto a la conveniencia de apoyo técnico y sobre las mejores maneras de obtenerlo. También nos preocupa que las expectativas de apoyo técnico se dirijan a menudo hacia personal de agencias de la ONU que tiene una excesiva carga de trabajo y tienen docenas de «prioridades» que atender al mismo tiempo. Aunque con ello no se pretende «defender» a las agencias de la ONU sino solamente señalar una realidad. La cuestión que a nuestro entender fue omitida o quizá no suficientemente tratada en las numerosas discusiones sobre apoyo técnico desarrolladas en el foro de Bogotá fue precisamente la de conseguir un apoyo técnico que sea sostenible a nivel nacional. Tanto el personal de la ONU como otros «consultores» son personas que van y vienen, pero lo verdaderamente importante es que se disponga de profesionales de salud a nivel nacional de manera permanente para dar este tipo de apoyo y ayuda; El Fondo Mundial debe pensar creativa y propositivamente esta cuestión.

Las «Tarifas al usuario» en los países receptores del Fondo Mundial

El Fondo Mundial necesita abordar la cuestión de las «tarifas al usuario» para los ARV adquiridos con sus fondos. En Jamaica y Honduras, dos países beneficiarios en nuestra región, las personas que reciben los ARV en las clínicas públicas deben pasar por una evaluación a cargo de un Trabajador Social, quien determina el pago de una cantidad de dinero según las «posibilidades de pago» de cada paciente. Pero según informaciones de las que disponemos para los últimos tres años, muchas personas pobres deben abonar lo que aparentemente es un pequeño co-pago que oscila entre los $3 y los $17 mensuales. No obstante,las personas no siempre disponen de este dinero y vemos que más tarde pueden estar desempleados y quedar sin recursos, una situación que los conduce a elegir entre procurar el sustento para sus familias o adquirir los ARV. Sabemos que la cuestión de las tarifas al usuario tiene efectos sobre la adherencia de las PVVS, muchas de las cuales viven siempre por debajo de la línea de la pobreza.

En ocasiones los Trabajadores Sociales no están en condiciones de evaluar la capacidad de personas pobres, que atraviesan grandes dificultades, para realizar un pago por pequeño que éste sea, ni tampoco de dar seguimiento a la cambiante situación financiera de estas personas. En resumen, la infraestructura que ofrecen los países pobres para evaluar si las PVVS pueden pagar una tarifa es insuficiente, lo que hace que muchas PVVS no sigan los tratamientos durante 30 o más días y, en algunos casos, lo abandonen completamente.

Tanto en Honduras como en Jamaica hay personas que mueren por causa de las tarifas al usuario.

Se dijo alguna vez que el Fondo Mundial no permite, o al menos desaconseja totalmente, las tarifas al usuario en relación con los productos que proporciona a un país con sus fondos. Le pedimos una aclaración respecto a esta política, ya que todos nuestros intentos y los de otros activistas por poner fin al sistema de tarifas al usuario en estos dos países han sido infructuosos.

El Nuevo Canal de Continuación del Financiamiento

Durante la reunión de Bogotá hubo discusiones sobre el Canal de Continuación del Financiamiento (RCC, en sus siglas en inglés). Como se explicó, el RCC es un procedimiento diseñado para permitir que proyectos con un buen desempeño, reciban financiación del Fondo Mundial por seis años más sin necesidad de presentar una nueva propuesta de subvención. Son proyectos seleccionados por el Fondo porque reúnen los requisitos para el RCC y pueden, por tanto, «optar» por presentar una solicitud aparentemente más sencilla ante el Panel de Revisión Técnica (PRT), quien debe aprobar la continuación del proyecto en marcha.

Sin embargo, durante la reunión se señaló – según el Dr. Rolando Pinel del MCP hondureño – que no existe garantía alguna de que estos proyectos sean aceptados por el Panel de Revisión Técnico (PRT).  Hasta aquí, todo parece «razonable». Lo que no parece razonable es que no exista un intercambio entre el PRT y el MCP en relación a las posibles dificultades en la presentación de solicitudes al RCC que podrían conducir a su rechazo. Al igual que ocurre con las demás solicitudes de subvención actualmente, nos encontramos en una situación de «todo o nada». Pero Honduras ha recibido una oferta para presentar propuestas al RCC dado su excelente desenvolvimiento en la Ronda 1. Aún así, si la propuesta que presentan no concuerda con las expectativas del PRT, podrían encontrarse en la inesperada situación de no contar con ningún proyecto. Según lo señalé en la reunión de Bogotá, parece que es imperativo tener un mecanismo de retroalimentación entre el PRT y los países que optan por usar el mecanismo RCC de modo que un proyecto que es «recompensado» por su buen funcionamiento no se vea en la inesperada posición de un cese definitivo a su proyecto.

También se dijo que los países que reúnen los requisitos para el RCC pueden también simultáneamente presentarse a la 8ª Ronda de subvenciones, aunque ello parece una opción engorrosa y casi contradictoria. Si se ofrece una ampliación por medio del RCC, entonces deberían dedicarse todos los esfuerzos a dar a conocer entre los países que reúnen los requisitos del RCC cuáles son las expectativas del PRT en relación con los parámetros exigidos en la solicitud al RCC. Deben dedicarse todos los esfuerzos necesarios para asegurar que ningún proyecto presentado al RCC sea rechazado, incluso cuando ello implique que las directrices empleadas por el PRT, y por la Directiva en última instancia, deban ser modificadas.

Agradezco sinceramente el tiempo y la atención dedicados en Bogota y, de ser posible también, a las cuestiones señaladas en esta carta.

Atentamente,

Richard Stern
Director
Asociación de Derechos Humanos Agua Buena
San José, Costa Rica
Tel./Fax: 506-2280-3548 y 506-8390-5213
rastern@racsa.co.cr

Traducción: Enrique Góngora: egongora@ono.com

 

 

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