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Artículos

Sección: Regional
Publicado: Marzo 2006.

Tuberculosis y VIH/SIDA

A continuación podrá encontrar tres artículos que apuntan a la importancia de atender la relación entre TB y VIH/SIDA.

- Doble Problema en los Poblados de África – Clínicas de MSF son pioneras en nuevos tratamientos para atacar la mortal relación entre VIH y TB

o Escrito por Chris McGreal, traducción de Laura Porras de Asociación Agua Buena – REGIONAL ESPAÑOL

- SIDA en Honduras: asesino sutil, amenaza descarada

o Escrito por Ernesto Londono para el Dallas Morning News, traducción de Laura Porras de Asociación Agua Buena – HONDURAS ESPAÑOL

- Tratamiento de la TB en pacientes con VIH

o Escrito por Juanse Hernández para la Noticia del Día - REGIONAL ESPAÑOL


Doble problema en los poblados de África

Clínicas de Médicos sin Fronteras son pioneras en nuevos tratamientos para atacar la mortal relación entre VIH y TB

Chris McGreal

Sábado, Diciembre 17 de 2005.

Traducido por Laura Porras – Asociación Agua Buena

La enfermedad no es nueva, no tampoco lo es la cura. Esto representa un problema para los doctores de Kayelitsha, Sudáfrica. Los medios para diagnosticar la tuberculosis fueron establecidos hace mucho tiempo, y el estricto régimen de tratamiento con fármacos que una vez llegó a causar predicciones acerca de la eventual erradicación de la enfermedad, han estado en su lugar desde hace 40 años.

Pero en el poblado de Kayelitsha, cerca de Cape Town, un rampante VIH no solo esta llevando a una epidemia de TB si no que esta cambiando a la enfermedad de forma tal que guarda solo una borrosa similitud con aquella que barrió a lo largo de países en desarrollo hasta los 1950s.

“La TB es una enfermedad diferente ahora” dice Peter Saranchunk, un doctor con la clínica de Médicos sin Fronteras en Kayelitsha “Hace veinte años era sobre todo pulmonar y se podía diagnosticar a través de una tos. El SIDA ha cambiado eso. Si alguien es VIH positivo, tiene más probabilidades de adquirir TB en partes del cuerpo diferentes. Hay TB abdominal, TB meningitis, TB en el pecho, TB en los riñones. Puede atacarlo en cualquier lado entre sus pies y su cerebro. Este es un nuevo fenómeno”

Khayelitsha se ubica en el centro de una epidemia global de TB que ha golpeado Sudáfrica muy fuertemente. El nivel de la epidemia es ahora cuatro veces más fuerte que aquel en cual la Organización Mundial de la Salud declara una crisis médica, y continua creciendo. Pero pregunte acerca de Tuberculosis en las calles y casi todas las personas llegan a la misma conclusión: de lo que esta usted hablando realmente es acerca de SIDA.

La TB es el asesino único más común de personas con SIDA “La TB y el VIH son un problema doble” dijo el DR. Saranchunk “Las probabilidades son que si usted esta recibiendo tratamiento para TB usted sea VIH+. Una persona VIH+ tienen un 10% de probabilidades por año de adquirir TB debido a sus condiciones de vida. Las personas viven una sobre otra en ranchos. Si una persona tose, todas se ven afectadas”.

Nozyoho Wana, quien tiene dos hijos, toma un total de 22 pastillas al día en cuatro diferentes horas, para tratar el VIH y la TB que casi la mata. Fue diagnosticada cuando ya estaba tan enferma que tuvieron que cargarla hasta el hospital. Su CD4 – un indicador de la fuerza del sistema inmunológico – era de 31. La OMS recomienda el inicio de tratamiento antiretroviral para SIDA cuando la cuenta de CD4 cae por debajo de 200.

“Tuve mucha suerte porque estaba muy enferma. Tenía hemorroides y no podía ir al baño, y heridas en los pies y no podía caminar” dijo “Supuse que era SIDA pero no tenía idea de que tenía TB. Ahora estoy recibiendo tratamiento para ambas. Tengo que tomar tratamiento en la mañana y en la tarde y venir a la clínica todos los días. Me dicen que si no me apego estrictamente al programa voy a morir”

Una vez que la Sra Wana fue estabilizada con antiretrovirales, se le permitió llevar medicamentos para una noche a su casa. Pero el tratamiento para la TB es tradicionalmente mucho más rígido. La OMS insiste que los pacientes sean monitoreados de forma cercana para asegurar que tomen los medicamentos en el momento preciso mediante el asistir a las clínicas todos los días.

Pero Médicos Sin Fronteras trata a 2000 personas con TB y SIDA en su clínica de Ubuntu en Khayelitsha y asegura que no hay suficientes médicos ni enfermeras para atender el día a día creciente número de pacientes.

El Dr Saranchuk dice que los problemas de la TB se vuelven más complejos por los mecanismos de diagnóstico que tardan seis semanas en producir los resultados. “Nuestro problema es que estamos tratando la TB con herramientas desarrolladas hace 40 años y para un tipo de enfermedad muy diferente, con regímenes de medicamentos que no fueron diseñados para lidiar con esta escala de infección o para personas que están combatiendo también otra enfermedad importante”.

MSF estableció la clínica Ubunto – el nombre quiere decir “juntidad” – como la primer clínica en Sudáfrica en donde las personas ven a un único médica para TB y VIH.

Tuvimos que construirla de cara a muchos obstáculos políticos” dijo Eric Goemaere, cabeza de las operaciones de MSF en el poblado. Para él la controversia política no es novedad: abrió la primera clínica para proveer medicamentos contra el SIDA en claro desafío a la oposición del Presidente Thabo Mbeki.

Pero el tema de tratar la TB es un tema cargado. MSF quiere entrenar a enfermeras para tomar el rol de los doctores en el monitoreo de pacientes y flexibilizar el monitoreo tan rígido de aquellas personas con un historial comprobado de tomar sus drogas para VIH. Cuenta que las largas esperas cada día en las clínicas para personas que están tratando de mantener sus trabajos y cuidar de sus familias es una de las mayores razones para salirse de la terapia, particularmente después del primer mes cuando los síntomas de TB desaparecen.

”La cultura de TB es el Stalinismo de las culturas de salud pública” dice el Dr. Goemaere. “Esta totalmente estandarizada. La cultura de VIH esta centrada en el paciente, busca ayudar al individuo. El mundo de la TB no esta interesado en el paciente individual. Esta interesado en detener la transmisión y la extensión de la enfermedad. Debemos cambiar esto o nunca podremos ser capaces de lidiar con esta enfermedad”.


SIDA en Honduras: Asesino sutil, amenaza descarada

POR ERNESTO LONDONO

The Dallas Morning News

Traducido por Laura Porras – Asociación Agua Buena

SAN PEDRO SULA, Honduras – Corriendo con su enfermo hijo de seis meses, Lesly Montoya temía que el bebé inmóvil y pálido tuviese un caso activo de tuberculosis.

Tenía razón.

“Por cinco minutos pensé que mi bebé había muerto en mis brazos” cuenta la prostituta de 30 años, recordando el terrible día, tres años más tarde “Casi lo pierdo”.

Pero la tuberculosis era a penas la primera parte de las malas noticias. Los doctores le dijeron que Edgar también tenía VIH y sólo había una explicación plausible: ella lo había infectado.

“Sentí como que el mundo se me caía encima” dijo Montoya, una de las personas infectadas en la extensa epidemia que ha surgido como un asesino silencioso en una región más acostumbrada a los desastres naturales y a la violencia.

El virus de inmunodeficiencia humana ha emergido en los últimos años como la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva en Honduras y, luego de la violencia, es la segunda causa de hospitalización entre personas adultas.

Con el 5.5 por ciento de su población infectada, San Pedro de Sula - la segunda ciudad más grande de Honduras y un ocupado centro de comercio cerca de Puerto Cortéz, el puerto más grande de América Central - ha emergido como la capital del SIDA en la región.

En Honduras, con una población de unos 7 millones, la prevalencia de la enfermedad se estima en un 1.8 por ciento, una de las más altas del hemisferio. El número se basa en la cantidad de casos reportados a oficiales de gobierno, lo cual para los epidemiólogos hondureños se encuentra muy por debajo del número real.

Cuatro de los cinco países de América Latina con más alta prevalencia de VIH se encuentran en América Central – una tendencia que para los expertos no muestra signos de disminuir.

Aún y cuando la epidemia de VIH en América Central no se encuentra ni cercanamente tan generalizada como en África Sub-Sahariana, sus destrozadores efectos implican una amenaza creciente a la estabilidad y forma de vida de una región cada vez más amarrada a los Estados Unidos debido al record en migraciones y a los recién firmados Tratados de Libre Comercio.

“La epidemia se encuentra dos pasos por delante de nosotros” dice Keneth Rodríguez, un epidemiólogo Hondureño experto en VIH que trabaja para UNICEF. “Necesitamos tomar medidas extremas para hacerla más lenta. El VIH/SIDA necesita volverse una prioridad nacional, una emergencia nacional. Le he dicho a nuestros políticos un par de veces: va a llegar un momento en el que no tendremos votantes que vayan a las urnas porque todos van a estar infectados”.

Los hombres hondureños conforman la mayoría de los casos VIH positivos reportados durante la etapa inicial de la epidemia. Hoy casi la mitad de las personas hondureñas viviendo con el VIH son mujeres. En América Latina las mujeres conforman el 30 por ciento de los casos.

Luchar contra el VIH en regiones donde las mujeres son fuertemente golpeadas por la enfermedad es más difícil que en aquellas donde la enfermedad se concentra en su mayoría en poblaciones que se involucran en comportamientos de alto riesgo como el uso de drogas intravenosas y el sexo sin protección entre hombres.

En América Central, la enfermedad ha sido alimentada por un dramático proceso de urbanización y una creciente migración interna.

Expertos dicen que el Tratado de Libre Comercio – un pacto que cubre a los Estados Unidos, República Dominicana y la mayoría de los países centroamericanos – tiene altas probabilidades de exacerbar estas tendencias, engañando a las personas de áreas rurales para movilizarse a las ciudades o atravesar fronteras en busca de mejores oportunidades.

“Es una región pequeña donde las fronteras no están claramente definidas. Las personas pasan de un lado a otro. La migración es un fenómeno ya existente” dice Rafael Mazin, un médico y experto en SIDA en la Organización Panamericana de la Salud. “No hay duda de que cualquier cosa que traiga más productividad y fuentes de empleo atraerá a la población de las áreas rurales”.

Montoya, quien no pasó de quinto grado, piensa que ella fue infectada en Guatemala, donde trabajó en un burdel a mediados de sus veintes.

Ella empezó a vender su cuerpo durante su adolescencia poco después de dar a luz a su primera hija. Breves periodos trabajando en fábricas nunca produjeron lo suficiente para sobrevivir. Una y otra vez regresaba a las calles, donde la competencia es dura, el trabajo peligroso y degradante y la paga a penas lo suficiente para sobrevivir.

“Aquí usted tiene que olvidarse de dormir y salir todo el día para ganar $50” por semana, cuenta Montoya.

Encuentra a la mayoría de sus clientes en La Popular, un burdel ilegítimo manejado por una enfermera retirada. Clientes potenciales ven a las mujeres afuera, escogen una, se ponen de acuerdo en el precio – que va de entre $4 y $15 – y proceden a los cuartos pequeños al fondo.

Como la mayoría de las prostitutas en Honduras, lleva consigo un carné firmado por un médico local certificando que se encuentra libre de infecciones de transmisión sexual.

“La doctora me lo firma porque ella entiende mis necesidades financieras” dice Montoya.

Los clientes no piden verlo con frecuencia.

“Hay algunos que no quieren usar condones” cuenta. “Yo les digo: protéjanse. ¿Cómo sabe usted que yo no tengo el virus?”.

Aún y cuando la prostitución alimenta la epidemia, los epidemiólogos hondureños dicen que esta no es la forma en que el virus entró al país.

Un dentista gay de la ciudad norte de El Progreso quien realizaba frecuentes viajes a San Francisco fue la primera persona VIH+ registrada en mayo de 1984. Un puñado de ex-marineros quienes vivían a lo largo de la costa noroeste del país fueron diagnosticados poco después.

Los epidemiólogos hondureños dicen que la base militar cercana a la capital del país y utilizada por soldados norteamericanos para coordinar campañas de guerra en los cercanos El Salvador y Nicaragua durante mediados de los 1980s jugó un papel clave en la intensa diseminación de la enfermedad.

Miles de marinos de EEUU entraron y salieron de la base militar en Palmerola en el pico de la intervención norteamericana en América Central, donde la guerra civil salvadoreña y un gobierno de izquierda en Nicaragua fueron vistos como una amenaza inminente a EEUU por Washington.

“Durante los fines de semana, buses llenos de prostitutas de San Pedro Sula bajaban a acompañar a estas tropas” dice Jorge Fernández, uno de los epidemiólogos líder en el país y consejero al Ministerio de Salud de Honduras. “Fue el factor más significativo en alimentar la epidemia”.

Fernández dice que el gobierno hondureño nunca ha hecho de los programas para tratamiento y prevención del VIH una prioridad. Y los mensajes en prevención que ha apoyado el gobierno – enfocados en la abstinencia y la fidelidad – han tenido un impacto mínimo, agregó.

”Somos personas profundamente sirvientes a los empeños de la Iglesia Católica” dice Fernández. “Acá el cardenal es más poderoso que el presidente”.

Los medicamentos antiretrovirales fueron asequibles a la población general de Honduras en el 2002con un presupuesto de $27 millones, proveniente de financiamiento a 5 años del Fondo Global para luchar contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, una coalición conformada por gobiernos y grupos privados. El financiamiento del Fondo Global expira en el 2007. Para ese momento, se espera que el gobierno asuma el trabajo – una transición que muchos de los proveedores en salud temen que comprometa el acceso de las personas a los medicamentos.

Mientras que las medicinas antiretrovirales han mejorado la calidad de vida de miles de personas, muchas otras que viven con el VIH son diagnosticadas hasta que se encuentran extremadamente enfermas, cuenta Fernández. Y muchas de las que inician sus medicinas, dejan de tomarlas una vez que su salud mejora.

Esa es una bendición a medias para la Dra. María Luisa Pineda, quien supervisa el cuidado a personas con VIH en el Hospital Mario Catarino Rivas, el hospital público más grande en San Pedro Sula.

La sala de espera del ala donde se ve las personas con VIH permanece siempre llena. Personas como Montoya usualmente esperan varias horas para poder ver a un médico. Durante los dos años que los hospitales han estado ofreciendo medicamentos para VIH, los hospitales han quedado desabastecidos esporádicamente.

“Lamentablemente, si no tuviésemos un largo número de pacientes que abandonan el hospital, no seríamos capaces de prestarle servicios a todos” dijo Pineda.

Cuatro pisos arriba de la oficina de Pineda, Jessica Ullola de 22 años, una de las más nuevas pacientes del hospital, comparte un cuarto para tres con una paciente de tuberculosis y un cuerpo.

El cuerpo de Gladis Alvarado, envuelto en una sábana amarilla, no ha sido recogido en algunas horas, dice Ullola. Enfermeras entran y salen de la habitación, y ayudantes sirven almuerzo a las dos pacientes con vida.

“Una se muere y nadie se da cuenta” comenta Ullola secamente, pálida y esquelética.

Al otro lado del pueblo, en un pequeño cuarto de paredes desnudas y sin baño, Montoya se enfoca en mantener a su hijo con vida y saludable.

Paga casi $100 al mes por un cuarto con un bombillo expuesto, dos camas con colchones viejos y sucios y un Viejo televisor a blanco y negro.

Montoya ha tenido una frágil relación durante los últimos cuatro años con un hombre de 22 años de edad. El usa drogas y desaparece por semanas a la vez, dijo Montoya. Nunca han hablado acerca de la enfermedad y él nunca, hasta don ella sabe, se ha hecho un examen.

“Le estoy diciendo poco a poco” dijo ella, riéndose nerviosamente.

Corriendo desnudo para adentro y afuera de la habitación, Edgar, su hijo de tres años, es indistinguible del grupo de niños que juegan en el estrecho corredor que conecta los cuartos de alquiler.

Pero dos veces al día, es llamado para una tarea que le diferencia de los otros niños. Montoya corta la punta de una pastilla con un cuchillo de cocina, diluye el polvo en una jeringa con agua y la vacía en la boca de Edgar. Algunas veces copera y otras veces se queja.

Montoya se encarga de cuatro de los siete hijos e hijas a los que dio a luz. Perdió la custodia de los otros tres.

“No le voy a decir que he sido una buena madre” dijo una mañana tratando de controlar las lágrimas, mientras Edgar jugaba a caer entre sus brazos. “Pero prefiero tener hambre que dejar que este se enferme”.

A pesar de las mejores intenciones de los padres y madres hondureñas, ;a enfermedad ya ha roto miles de familias. Algunos de los niños y niñas dejadas atrás terminan bajo el cuidado de María Masbeli del Cid, una monja católica que administra un hospicio para huérfanos y huérfanas del SIDA en San Pedro Sula. No recibe ayuda del gobierno, el cual ella piensa que ha fallado en reconocer el alcance de la carga de enfermedad para su país.

“Estas son las personas jóvenes, quienes ganan el pan para sus familias” dice refiriéndose a los padres de los niños y niñas que viven en el orfanato Casa Corazón de la Misericordia. “Esto esta haciendo nuestra pobreza aún más profunda”

Una tarde hace poco, la Hermana del Cid aprobó el ingreso de un nuevo bebé a pesar de que el orfanato, con espacio para 30, albergaba ya a 31.

El hijo de un año de Ullola – la mujer convaleciente en el hospital y cuya condición esta empeorando – había sido dado de alta del hospital y no tenía más lugar a dónde ir.

“Siempre ponemos un límite, y siempre terminamos rompiéndolo” dice del Cid.

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Ernesto Londono escribió este artículo como parte del equipo de The Dallas Morning News. Ahora escribe para el The Washington Post.

Publicado en La Noticia del Día 21/02/06


Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH

Un estudio muestra resistencia a rifabutina en pacientes con recuentos bajos de CD4

Rifabutina es un fármaco recomendado en lugar de rifampina, ambos de la familia de la rifamicina, en el tratamiento de la tuberculosis asociada al VIH, ya que facilita su uso concomitante con una terapia antirretroviral potente, aunque esta estrategia no ha sido evaluada en un estudio prospectivo. El tratamiento con rifabutina es bien tolerado en pacientes positivos al VIH con tuberculosis, pero los pacientes con recuentos bajos de células CD4 tienen un riesgo alto de fracaso del tratamiento o recaída como consecuencia de la resistencia adquirida a rifamicina. Ésta es la conclusión a la que llega un nuevo estudio publicado en la edición del 1 de febrero del American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

“Rifampina reduce la concentración de muchos fármacos, especialmente de los medicamentos utilizados para tratar el VIH”, ha declarado el Dr. William Burman, del Departamento de Salud Pública de Denver, EE UU, a Reuters Health. En anteriores ensayos de distribución aleatoria, rifabutina, otro antibiótico de la familia de la rifamicina, pareció ser tan eficaz como rifampina para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes sin VIH, y mostró tener menos efectos sobre las concentraciones en suero de otros fármacos antirretrovirales.

El Dr. Burman y sus colegas realizaron un estudio retrospectivo para evaluar la actividad de la terapia intermitente con rifabutina en 169 pacientes con tuberculosis asociada al VIH. Los pacientes fueron tratados durante dos meses con los fármacos antituberculosos isoniazida, pirazinamida y etambutol, administrados una vez al día, tres veces a la semana, o dos veces a la semana, seguidos de 4 meses de rifabutina más isoniazida dos veces a la semana.

Nueve pacientes (5,3%) experimentaron fracaso de tratamiento o recaída, y ocho de estos nueve (89%) adquirieron resistencia a rifamicina. El fracaso de tratamiento o la recaída se asoció con un recuento basal de linfocitos CD4 de menos de 200 células/mm3.

“La buena noticia fue que rifabutina fue relativamente bien tolerada”, afirma el Dr. Burman. “Hubo muchos efectos secundarios, pero, en nuestra opinión, la mayoría fueron debidos al VIH y a los otros medicamentos.”

Los médicos pudieron continuar el ensayo con rifabutina con casi todos los pacientes, según el Dr. Burman. La tasa total de recaída de la tuberculosis fue aproximadamente un 5%, que es la que se ha observado a menudo en los estudios sobre tuberculosis.

“La mala noticia fue que, del pequeño número de personas que habían experimentado una recaída, la mayoría había adquirido resistencia a la rifabutina y a otros miembros de la misma clase, como rifampina”, apunta el Dr. Burman. Y concluye: “Estos resultados proporcionan evidencia adicional sobre la seguridad de rifabutina y su eficacia en el tratamiento de la tuberculosis”.

Fuente: Medscape (http://www.medscape.com/)
Referencia: Burman W. et alii, “Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly Treatment of HIV-related Tuberculosis”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2006;173:350-356.

Juanse Hernández

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